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El momento después de un casi accidente
Hay un momento muy particular que la mayoría de los profesionales de la seguridad reconocerán de inmediato. Algo sale mal en el lugar de trabajo: un casi accidente, un incidente sin lesión o una situación de riesgo, llámelo como quiera, y durante unos segundos todos son plenamente conscientes de lo diferente que podría haber sido el resultado. Después, la tensión desaparece. Alguien comenta: «Menos mal que nadie salió herido», y la jornada continúa. A la mañana siguiente, normalmente la conversación ya ha quedado atrás.
Es una reacción comprensible. Cuando no hay lesiones, resulta tentador interpretar el suceso como un golpe de suerte en lugar de una advertencia. Sin embargo, esa interpretación puede ocultar silenciosamente lo que realmente ocurrió: en muchos casi accidentes, la situación no estaba bajo control. Simplemente, el resultado fue favorable.
Esa diferencia es fácil de pasar por alto, pero probablemente no debería serlo. Muchos incidentes laborales implican mucho más que fallos de procedimiento o problemas con los equipos. Factores humanos como la fatiga, la prisa, la distracción y el exceso de confianza suelen influir en la forma en que las personas actúan bajo presión operativa.
El papel (oculto) de la suerte en los casi accidentes
La mayoría de los profesionales de la seguridad están familiarizados con la pirámide de Bird: la idea de que las lesiones graves se sitúan en la parte superior de una base mucho más amplia formada por incidentes menores, daños materiales y casi accidentes. Es un modelo útil. Ayudó a cambiar la forma de entender la seguridad, pasando de reaccionar únicamente ante los resultados graves a identificar los riesgos antes de que se materialicen.
Pero esta representación también pone de manifiesto algo a lo que no siempre se presta suficiente atención: un mismo acontecimiento puede desplazarse hacia arriba o hacia abajo en la pirámide dependiendo del momento, la posición de las personas, su reacción y algo que rara vez se menciona: la suerte.
Dos trabajadores pueden cometer el mismo error en condiciones prácticamente idénticas y obtener resultados completamente diferentes. Uno se lleva un susto; el otro resulta gravemente lesionado. La diferencia puede estar en una reacción de una fracción de segundo, en el lugar donde se encontraba una persona, en la distancia que recorrió una carga suspendida o en si consiguió recuperar el equilibrio a tiempo. Precisamente por eso un casi accidente es tan importante: se trata de un evento no planificado que podría haber causado lesiones, daños o pérdidas, pero no lo hizo.
Por eso merece la pena tomarse en serio los casi accidentes, no como un simple trámite administrativo, sino como una de las ventanas más claras que tiene una organización para comprender cómo se manifiestan realmente los riesgos sobre el terreno.
Cómo la familiaridad erosiona silenciosamente la percepción del riesgo
Uno de los desafíos más sutiles relacionados con los casi accidentes es que las personas tienden a juzgar la seguridad por los resultados. Si no ocurre nada malo de forma repetida, una situación comienza a parecer segura, aunque el nivel de exposición al riesgo no haya cambiado en absoluto.
Es precisamente ahí donde suele arraigarse el exceso de confianza, no de forma repentina, sino gradual.
- Un trabajador experimentado realiza una tarea familiar cada vez más rápido porque la ha hecho cientos de veces sin incidentes.
- Un técnico sometido a presión por la producción omite una comprobación rápida sin ser plenamente consciente de la decisión.
- Alguien que está terminando una larga jornada sigue siendo físicamente capaz de realizar el trabajo, pero mentalmente está algo menos atento de lo habitual.
Ninguna de estas situaciones provoca automáticamente un incidente, y precisamente por eso resulta tan fácil normalizarlas.
Las personas son extraordinariamente capaces de adaptarse a condiciones imperfectas. Compensan la fatiga, la distracción, la presión del tiempo y la rutina repetitiva todos los días sin apenas pensar en ello. Las operaciones continúan, los objetivos se cumplen y, en apariencia, todo parece funcionar correctamente. Sin embargo, por debajo de la superficie, los márgenes de error pueden estar reduciéndose poco a poco.
Así es como algunas organizaciones terminan dependiendo de la suerte sin darse cuenta. Las tasas de lesiones se mantienen bajas, lo que parece un éxito y, en muchos sentidos, lo es. Pero unas tasas bajas de lesiones no siempre significan que el riesgo sea bajo. A veces simplemente significa que las condiciones todavía no se han alineado de la manera equivocada.
Es una reflexión que merece la pena considerar.
Lo que realmente nos dicen los casi accidentes
Cuando ocurre un casi accidente, las conversaciones más útiles no deberían centrarse únicamente en la secuencia física de los acontecimientos: qué falló, qué paso se omitió o si el equipo estaba en buenas condiciones. Estas preguntas son importantes, pero rara vez cuentan toda la historia.
Es igual de importante entender qué estaba ocurriendo alrededor de la persona en ese momento:
- ¿Tenía prisa por terminar antes de una fecha límite?
- ¿Una serie de turnos exigentes había empezado a afectar a su concentración?
- ¿La tarea se había vuelto tan rutinaria que su atención funcionaba prácticamente en piloto automático?
Factores humanos como la fatiga, la prisa y el exceso de confianza no aparecen de repente en los segundos previos a un incidente. Se desarrollan gradualmente durante las condiciones normales de trabajo. Por eso las organizaciones que gestionan la seguridad de forma eficaz suelen centrarse en reforzar la conciencia situacional antes de que ocurra algo, y no únicamente en registrar y analizar los casi accidentes una vez suceden.
Nada de esto tiene que ver con buscar culpables. La mayoría de las personas no asumen riesgos de forma consciente. Con más frecuencia, simplemente se adaptan a las realidades operativas que las rodean mientras intentan mantener el trabajo en marcha. Comprender esta realidad permite a las organizaciones abordar las condiciones que realmente incrementan la exposición al riesgo, en lugar de centrarse únicamente en el incidente concreto.
Convertir los casi accidentes en hábitos más seguros
Un casi accidente no debería verse simplemente como una escapatoria afortunada. Debería considerarse una oportunidad para comprender mejor los factores humanos y las condiciones que aumentan la exposición al riesgo antes de que alguien resulte lesionado.
El objetivo de la seguridad no puede ser depender únicamente de la suerte. Las organizaciones deben ayudar a las personas a desarrollar la conciencia y los hábitos necesarios para reconocer cuándo la prisa, la fatiga, la frustración o el exceso de confianza están empezando a afectar a su desempeño, y saber cómo reaccionar antes de que se produzca un error crítico.
Así es como se construyen hábitos de seguridad más sólidos con el paso del tiempo. No solo mediante procedimientos e investigaciones, sino también mediante un refuerzo constante que ayude a que las respuestas seguras formen parte natural del trabajo diario.
Si tu organización desea comprender mejor cómo los factores humanos influyen en el rendimiento cotidiano y en la exposición al riesgo, SafeStart puede ayudarte a explorar formas prácticas de reforzar la conciencia antes de que ocurran incidentes.
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