Mancati incidenti, Fattore Umano e il ruolo nascosto della fortuna

Il momento dopo un mancato incidente

C'è un momento particolare che la maggior parte dei professionisti della sicurezza riconoscerà immediatamente. Qualcosa va storto sul luogo di lavoro: un mancato incidente, uno scampato pericolo, chiamatelo come preferite, e per qualche secondo tutti sono perfettamente consapevoli di quanto diversamente sarebbero potute andare le cose. Poi la tensione si scioglie. Qualcuno dice: «Per fortuna nessuno si è fatto male» e il turno prosegue. La mattina successiva, nella maggior parte dei casi, la conversazione è già stata dimenticata.

È una reazione comprensibile. Quando non ci sono infortuni, è facile considerare l'evento come un colpo di fortuna anziché come un segnale di allarme. Tuttavia, questa interpretazione può nascondere ciò che è realmente accaduto: in molti mancati incidenti, la situazione non era affatto sotto controllo. Semplicemente, l'esito è stato favorevole.

È una distinzione facile da ignorare, ma probabilmente non dovremmo farlo. Molti eventi sul lavoro coinvolgono ben più di procedure non rispettate o guasti alle attrezzature. Elementi del Fattore Umano come Stanchezza, Fretta, distrazione ed Eccesso di fiducia influenzano spesso il modo in cui le persone operano sotto pressione.

Il ruolo (nascosto) della fortuna nei mancati incidenti

La maggior parte dei professionisti della sicurezza conosce la piramide degli incidenti di Bird, secondo cui gli infortuni gravi si trovano al vertice di una base molto più ampia composta da incidenti minori, eventi con danni materiali e mancati incidenti. È un modello utile. Ha contribuito a spostare l'attenzione della sicurezza dal semplice reagire agli eventi gravi all'identificazione preventiva dei rischi.

Ma questa rappresentazione evidenzia anche qualcosa che non sempre riceve la giusta attenzione: lo stesso evento può salire o scendere lungo la piramide a seconda del tempismo, della posizione delle persone coinvolte, delle loro reazioni e di un fattore che raramente viene nominato: la fortuna.

Due lavoratori possono commettere lo stesso errore in condizioni quasi identiche e ottenere risultati completamente diversi. Uno si spaventa, l'altro subisce un grave infortunio. La differenza può dipendere da una reazione di una frazione di secondo, dal punto in cui si trovava una persona, dall'ampiezza dell'oscillazione di un carico o dal fatto che sia riuscita a recuperare l'equilibrio in tempo. È proprio questo che rende così importante un mancato incidente: un evento non pianificato che avrebbe potuto causare infortuni, danni o perdite, ma che non lo ha fatto.

Per questo motivo i mancati incidenti meritano di essere presi sul serio, non come semplice documentazione da archiviare, ma come una delle opportunità più preziose che un'organizzazione ha per comprendere come il rischio si manifesta realmente nelle attività quotidiane.

Come la familiarità riduce silenziosamente la consapevolezza

Una delle sfide più sottili legate ai mancati incidenti è che le persone tendono naturalmente a valutare la sicurezza in base ai risultati. Se non accade nulla di negativo per molto tempo, una situazione inizia a sembrare sicura, anche quando il livello di esposizione al rischio non è cambiato affatto.

È proprio qui che l'Eccesso di fiducia tende a mettere radici, non improvvisamente, ma gradualmente.

• Un lavoratore esperto svolge un'attività familiare sempre più velocemente perché l'ha eseguita centinaia di volte senza problemi.
• Un tecnico sotto pressione per rispettare la produzione salta una rapida verifica senza rendersi pienamente conto della decisione presa.
• Una persona che sta terminando un lungo turno è ancora fisicamente in grado di svolgere il proprio lavoro, ma mentalmente è leggermente meno lucida del solito.

Nessuna di queste situazioni provoca automaticamente un incidente. Ed è proprio per questo che diventano facili da normalizzare.

Le persone sono straordinariamente capaci di adattarsi a condizioni non perfette. Compensano quotidianamente la Stanchezza, la distrazione, la pressione del tempo e la routine ripetitiva senza quasi accorgersene. Le attività procedono regolarmente, gli obiettivi vengono raggiunti e in superficie sembra che tutto funzioni correttamente. Tuttavia, dietro questa apparente normalità, i margini di errore possono ridursi lentamente.

È così che alcune organizzazioni finiscono per affidarsi alla fortuna senza rendersene conto. I tassi di infortunio rimangono bassi e questo appare come un successo. E in molti casi lo è. Tuttavia, bassi tassi di infortunio non significano necessariamente bassi livelli di rischio. A volte significano semplicemente che le condizioni non si sono ancora allineate nel modo sbagliato.

Vale la pena rifletterci.

Cosa ci stanno realmente dicendo i mancati incidenti

Quando si verifica un mancato incidente, le conversazioni più utili non dovrebbero concentrarsi esclusivamente sulla sequenza fisica degli eventi: cosa ha smesso di funzionare, quale passaggio è stato saltato o se le attrezzature erano in buone condizioni. Sono domande importanti, ma raramente raccontano l'intera storia.

È altrettanto importante capire cosa stava accadendo attorno alla persona in quel momento.

• Aveva Fretta di terminare prima di una scadenza?
• Una serie di turni particolarmente impegnativi aveva iniziato a comprometterne la concentrazione?
• L'attività era diventata così abituale che l'attenzione stava operando quasi in modalità automatica?

Elementi del Fattore Umano come Stanchezza, Fretta ed Eccesso di fiducia non compaiono improvvisamente nei secondi che precedono un incidente. Si sviluppano gradualmente durante le normali condizioni di lavoro. Per questo motivo le organizzazioni che gestiscono bene la sicurezza tendono a concentrarsi sul rafforzamento della consapevolezza prima che qualcosa vada storto, non solo sulla segnalazione dei mancati incidenti e sull'analisi di ciò che è accaduto successivamente.

Tutto questo non ha nulla a che vedere con la ricerca di colpevoli. La maggior parte delle persone non assume rischi consapevolmente. Più spesso si adatta alle realtà operative che la circondano cercando di mantenere il lavoro in movimento. Comprendere questo aspetto permette alle organizzazioni di affrontare le condizioni che aumentano realmente l'esposizione al rischio, anziché limitarsi a intervenire sul singolo evento.

Trasformare i mancati incidenti in abitudini più sicure

Un mancato incidente non dovrebbe essere considerato semplicemente una fortunata via di fuga. Dovrebbe essere visto come un'opportunità per comprendere meglio il Fattore Umano e le condizioni che aumentano l'esposizione al rischio prima che qualcuno si faccia male.

L'obiettivo della sicurezza non può essere quello di affidarsi esclusivamente alla fortuna. Le organizzazioni devono aiutare le persone a sviluppare la consapevolezza e le abitudini necessarie per riconoscere quando Fretta, Stanchezza, Frustrazione o Eccesso di fiducia stanno iniziando a compromettere le prestazioni e sapere come reagire prima che si verifichi un errore critico.

È così che si costruiscono nel tempo abitudini di sicurezza più solide. Non solo attraverso procedure e indagini, ma grazie a un rinforzo costante che aiuta i comportamenti sicuri a diventare parte integrante del lavoro quotidiano.

Se la tua organizzazione desidera comprendere meglio come il Fattore Umano influenzi le prestazioni quotidiane e l'esposizione al rischio, SafeStart può aiutarti a individuare soluzioni pratiche per rafforzare la consapevolezza prima che si verifichino incidenti.

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