Formation à la réduction des erreurs humaines : comment réduire les risques au travail ?

Personne ne va travailler en pensant qu’il va se blesser. Pourtant, les accidents du travail restent un défi majeur en Europe. Selon Eurostat, environ 2,82 millions d’accidents du travail non mortels ayant entraîné au moins quatre jours d’absence ont été enregistrés dans l’Union européenne en 2023, ainsi que 3 298 accidents mortels.

Et ce, malgré des décennies de progrès en matière de sécurité au travail. Les organisations disposent aujourd’hui de meilleurs équipements, de réglementations plus strictes, d’évaluations des risques, de procédures, d’équipements de protection individuelle (EPI) et de nombreuses formations en sécurité. Alors pourquoi des personnes expérimentées et formées continuent-elles à commettre des erreurs susceptibles d’entraîner des blessures ?

La formation à la réduction des erreurs humaines aborde cette question sous un autre angle. Au lieu de se concentrer uniquement sur les dangers, les règles et les procédures, elle prend également en compte les facteurs humains susceptibles d’influencer la performance à un moment donné.

C’est ce qui distingue SafeStart des formations traditionnelles en sécurité. SafeStart aide les personnes à reconnaître les moments où leur état physique ou mental augmente la probabilité d’une erreur involontaire et leur apporte des compétences pratiques pour réduire les risques qui en découlent.

Qu’est-ce que l’erreur humaine en matière de sécurité au travail ?

Il est généralement admis dans le domaine de la sécurité que les facteurs humains interviennent dans une grande proportion des incidents professionnels, les chiffres de 80 à 90 % étant fréquemment cités. Le pourcentage exact varie toutefois considérablement selon la manière dont l’erreur humaine et les causes d’un incident sont définies.

Plus que le chiffre lui-même, c’est le constat qui importe : tout le monde peut commettre des erreurs, y compris les personnes expérimentées et bien formées.

Une erreur humaine ne signifie pas automatiquement qu’il y a eu négligence ou manque de compétences. Les professionnels de la sécurité distinguent généralement les erreurs d’exécution, les oublis, les erreurs de décision et les violations.

Une erreur d’exécution se produit lorsqu’une personne a l’intention d’agir correctement, mais réalise mal l’action. Un oubli correspond au fait de ne pas se souvenir de quelque chose. Une erreur de décision survient lorsque l’action est conforme au plan, mais que le plan lui-même est incorrect. Une violation est différente, puisqu’elle implique un écart intentionnel par rapport à une règle ou à une procédure.

Ces distinctions sont importantes, car dire simplement aux personnes de « faire plus attention » ne suffit pas à empêcher qu’une même situation se reproduise.

Pourquoi les enquêtes sur les incidents doivent aller plus loin

Larry Wilson développe cette idée dans son article L’erreur humaine n’est pas une cause, c’est une conséquence. Selon lui, « l’erreur humaine » ne devrait pas constituer la conclusion d’une enquête. Elle devrait au contraire conduire à une autre question : qu’est-ce qui a rendu cette erreur plus probable ?

L’exemple du mot de passe illustre parfaitement ce principe. Nous avons presque tous déjà saisi un mot de passe incorrect alors que nous le connaissions parfaitement. Lorsque nous sommes pressés, fatigués, frustrés ou distraits, il devient plus facile de commettre une erreur. Nous réapprendre notre mot de passe n’apporterait rien, puisque le problème n’a jamais été un manque de connaissances.

Le HSE adopte une approche similaire en examinant les facteurs influençant la performance, notamment la fatigue, la charge de travail, la pression liée au temps, les distractions, la communication, les procédures et l’environnement de travail.

L’analyse de ces facteurs permet d’aller au-delà de la recherche d’un responsable pour se concentrer sur la prévention et la réduction des risques liés aux erreurs humaines.

Comment les facteurs humains permettent-ils de mieux comprendre les accidents du travail ?

Les facteurs humains concernent la manière dont les personnes interagissent avec leurs tâches, leurs équipements, leur environnement et leurs collègues. Cette approche reconnaît que la performance humaine varie et que, par conséquent, la probabilité de commettre une erreur peut elle aussi varier.

Dans Changements de paradigme n°1 : les dangers ou l’erreur humaine ?, Larry Wilson remet en question l’idée selon laquelle la maîtrise des dangers suffit à expliquer toute la problématique de la sécurité.

Les protections, les EPI, les procédures et les mesures techniques restent indispensables, mais une personne peut malgré tout commettre une erreur qui l’expose à un danger ou à une énergie dangereuse.

Pourquoi la Précipitation, la Frustration, la Fatigue et l’Excès de confiance sont importants

SafeStart se concentre sur quatre états susceptibles d’augmenter la probabilité d’une erreur : Précipitation, Frustration, Fatigue et Excès de confiance.

La Précipitation peut conduire à sauter certaines étapes ou à diviser son attention, tandis que la Frustration peut rendre plus difficile le maintien de la concentration sur la tâche. La Fatigue peut affecter l’attention et le jugement. Quant à l’Excès de confiance, il peut apparaître lorsqu’une tâche devient tellement familière qu’elle nécessite moins d’attention consciente.

Ces états font partie de l’expérience humaine normale. L’important est de comprendre ce qu’ils peuvent provoquer.

Lorsqu’une personne est pressée, frustrée, fatiguée ou en situation d’Excès de confiance, elle peut être davantage susceptible de commettre une ou plusieurs Erreurs Critiques.

Les quatre Erreurs Critiques

SafeStart identifie quatre Erreurs Critiques :

• Inattention du regard 👀
• Distraction 💭
• être ou entrer dans la Ligne de tir ⚠️
• Perte d’équilibre / d’adhérence / de prise 🦶

Le lien entre les états et les erreurs est essentiel. Une personne qui se déplace avec Précipitation dans un entrepôt peut ne plus regarder attentivement où elle va et se retrouver sur la trajectoire d’un véhicule en mouvement.

Un collaborateur fatigué peut perdre sa concentration pendant une tâche familière. Une personne en situation d’Excès de confiance peut avoir l’esprit ailleurs et ne pas remarquer un changement dans son environnement.

C’est le principe pratique qui sous-tend le Modèle « d’états qui favorisent l’erreur » de SafeStart. En apprenant à reconnaître un état avant qu’il ne contribue à une Erreur Critique, les personnes ont la possibilité de se reconcentrer et de réduire leur exposition au risque.

Formation réglementaire ou formation à la réduction des erreurs humaines ?

La formation à la réduction des erreurs humaines ne doit jamais être considérée comme un substitut à un système efficace de management de la sécurité.

Les mesures techniques, les procédures, les évaluations des risques, les EPI, la supervision et les formations réglementaires jouent tous un rôle essentiel dans la protection des travailleurs. SafeStart est conçu pour compléter ces dispositifs, et non pour les remplacer.

Les formations réglementaires définissent les exigences à respecter pour travailler en sécurité. La formation à la réduction des erreurs humaines apporte des compétences pratiques supplémentaires qui peuvent aider les personnes à appliquer ces exigences lorsque des facteurs tels que la Fatigue, la Précipitation ou l’Excès de confiance affectent leur performance.

Cette approche est particulièrement pertinente pour les collaborateurs expérimentés. Ils connaissent parfois déjà parfaitement la procédure et comprennent le danger. Le problème n’est donc pas toujours un manque de connaissances. Il peut s’agir de maintenir le niveau d’attention approprié lorsqu’une tâche est devenue extrêmement familière.

SafeStart met ainsi moins l’accent sur l’apprentissage d’un nouvel ensemble de règles que sur la capacité des personnes à reconnaître les moments où leur propre état augmente le risque de commettre une erreur.

Ce qu’exige un changement de comportement durable

Une formation de sensibilisation ponctuelle a peu de chances de produire un changement durable. Pour développer de nouvelles habitudes de sécurité, il faut pratiquer et renforcer les comportements jusqu’à ce que les réactions les plus sûres deviennent plus faciles à adopter et plus automatiques dans les situations du quotidien.

Les travaux de SafeStart sur les mécanismes neurologiques associés aux Techniques de Réduction des Erreurs Critiques (TREC) mettent en évidence l’importance de la répétition dans le développement de réactions de sécurité inconscientes.

Les concepts doivent donc continuer à être renforcés par la pratique et les échanges quotidiens, plutôt que de considérer la formation comme un événement ponctuel et terminé.

Comment SafeStart contribue à prévenir les erreurs involontaires

SafeStart se concentre sur ce qui se passe avant qu’une erreur involontaire ne survienne.

Les collaborateurs apprennent à reconnaître des états tels que la Précipitation, la Frustration, la Fatigue et l’Excès de confiance, puis à utiliser des Techniques de Réduction des Erreurs Critiques (TREC) afin d’éviter que ces états ne conduisent à des Erreurs Critiques.

Grâce à la répétition, ces techniques deviennent progressivement des habitudes plus solides et contribuent à entraîner le subconscient. L’objectif est de développer des réactions de sécurité plus rapides et plus automatiques afin de pouvoir réagir presque instantanément lorsque le niveau de risque augmente.

Prenons l’exemple de la Fatigue au volant. Un conducteur fatigué peut bâiller ou remarquer que sa concentration diminue. Avec de la pratique, cette sensation de Fatigue peut devenir un signal qui l’incite à se reconcentrer.

Plus cette réaction est répétée, plus elle devient rapide et efficace. Le cerveau passe progressivement d’une réflexion consciente sur la technique à une réaction presque automatique. C’est pourquoi la répétition joue un rôle si important dans la formation SafeStart.

Quels résultats les organisations peuvent-elles raisonnablement attendre ?

Les résultats dépendent notamment du soutien de la direction, de la participation des collaborateurs, du niveau de performance en sécurité déjà atteint par l’organisation et de la régularité avec laquelle la formation est renforcée.

Les organisations utilisant SafeStart ont fait état de réductions significatives du nombre de blessures. Les résultats varient selon différents facteurs, notamment le soutien de la direction, la participation des collaborateurs, les performances existantes en matière de sécurité et la régularité avec laquelle les concepts sont renforcés.

Consultez nos études de cas pour découvrir des exemples.

Développer des habitudes plus sûres pour réduire les risques liés aux erreurs humaines

L’erreur humaine n’est pas simplement synonyme de manque d’attention et ne devrait pas constituer la conclusion d’une analyse lorsqu’un problème survient.

La question la plus utile consiste à comprendre ce qui a influencé l’erreur et ce qui pourrait réduire le risque qu’elle se reproduise.

La formation à la réduction des erreurs humaines aide les personnes à reconnaître ces facteurs d’influence et à développer des moyens pratiques d’y répondre. SafeStart construit ces compétences autour d’états prévisibles et d’Erreurs Critiques afin d’aider les personnes à développer des habitudes plus sûres, tout en renforçant les systèmes de sécurité déjà en place.

Découvrez les programmes SafeStart de formation aux facteurs humains pour réduire les erreurs involontaires, limiter les risques liés aux erreurs humaines et renforcer durablement votre culture de sécurité.

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