ATGM : pourquoi les accidents graves persistent-ils ?

Un site peut passer plusieurs mois sans accident avec arrêt de travail tout en restant à une seule erreur d'un accident mortel. C'est l'une des réalités difficiles auxquelles nous confronte la prévention des accidents du travail graves et mortels, ou ATGM.

Dans les entreprises internationales, on retrouve également le terme SIF, pour Serious Injury or Fatality. Mais quel que soit l'acronyme utilisé, une question reste la même : si les entreprises sont devenues bien meilleures pour identifier les dangers, améliorer les procédures et réduire les accidents, pourquoi les accidents les plus graves restent-ils si difficiles à éliminer ?

Une partie de la réponse tient au fait que tous les accidents ne nous renseignent pas de la même manière sur les risques les plus sérieux.

Une coupure au doigt est un accident. Un piéton qui passe devant un chariot élévateur en mouvement et parvient à s'écarter juste à temps est, techniquement, un presqu'accident. Pourtant, si vous cherchiez à savoir d'où pourrait venir le prochain accident aux conséquences irréversibles, sur quel événement vous attarderiez-vous ?

Probablement sur le chariot élévateur.

C'est tout l'intérêt de s'intéresser aux événements à haut potentiel. Leur conséquence réelle peut être mineure, voire inexistante, alors que les circonstances auraient pu conduire à une blessure grave ou mortelle.

Cela peut sembler évident. Pourtant, cette façon de voir les choses change considérablement notre approche de la prévention des ATGM.

Un bon taux d'accidents ne dit pas tout

Depuis des décennies, les professionnels de la sécurité travaillent à réduire les accidents. De meilleurs dispositifs de protection, des procédures plus efficaces, les EPI, l'évaluation des risques et les mesures de prévention techniques ont permis d'éviter un nombre considérable de blessures.

Mais il serait risqué de supposer qu'une baisse du taux global d'accidents entraîne automatiquement une baisse équivalente des accidents graves. Une entreprise peut éliminer de nombreux accidents mineurs sans pour autant réduire l'exposition de ses salariés aux véhicules, à l'électricité, à la gravité, aux machines en mouvement ou aux énergies stockées. Et un événement à haut potentiel peut se produire sans faire de blessé.

C'est pourquoi la conséquence réelle d'un événement ne reflète pas toujours le niveau de risque auquel une personne a été exposée.

Les événements à haut potentiel permettent justement d'identifier les situations où les conséquences ont été mineures, voire inexistantes, alors que le potentiel de gravité était important. Leur analyse peut donner une vision très différente des risques d'ATGM encore présents dans l'organisation.

Comment identifier un potentiel d'ATGM ?

L'objectif est de concentrer l'attention sur les incidents et les expositions susceptibles de provoquer une blessure grave ou mortelle. En pratique, cela signifie examiner les énergies dangereuses présentes, les personnes susceptibles d'y être exposées et l'efficacité des mesures de maîtrise critiques mises en place pour éviter cette exposition.

Cette approche amène les équipes HSE à regarder au-delà de la fréquence des accidents et à poser une question plus utile : où existe-t-il encore un risque crédible qu'une personne soit gravement blessée ou tuée ?

Pour répondre à cette question, il faut commencer par regarder l'énergie.

Commencer par l'énergie dangereuse

Une manière utile d'aborder la prévention des ATGM consiste à commencer par les énergies dangereuses.

La gravité, l'électricité, la pression, les véhicules en mouvement, les machines ou encore les charges suspendues peuvent avoir des conséquences graves lorsqu'une personne entre en contact avec ces énergies. Lorsqu'une énergie dangereuse importante est présente, une erreur même relativement petite peut avoir des conséquences très sérieuses.

Prenons quelque chose d'aussi banal qu'une perte d'équilibre. Cela nous arrive à tous. Sur un sol plat, nous retrouvons généralement notre équilibre et continuons notre chemin. En haut d'une échelle ou à proximité d'un bord non protégé, exactement la même erreur peut avoir des conséquences irréversibles parce que la gravité entre dans l'équation.

Une même erreur critique peut donc avoir des conséquences très différentes selon l'énergie dangereuse présente.

Cette relation entre énergie et erreur nous conduit à une question qui ne reçoit pas toujours suffisamment d'attention lorsque l'on parle de prévention des accidents graves :

Si les travailleurs connaissent le danger, pourquoi entrent-ils malgré tout parfois en contact avec lui ?

Connaître le danger ne suffit pas toujours à éviter l'erreur

La plupart des travailleurs expérimentés n'ont pas besoin d'une nouvelle présentation pour leur expliquer qu'un chariot élévateur peut tuer, que l'électricité peut être mortelle ou qu'une chute de hauteur peut provoquer des blessures graves.

Ils le savent.

Alors, lorsqu'une personne expérimentée se retrouve dans une ligne de tir, détourne les yeux d'un danger ou perd l'équilibre dans une position critique, le manque de connaissance du danger n'explique pas forcément grand-chose.

L'erreur humaine involontaire intervient souvent quelque part dans la séquence.

Depuis plusieurs décennies, SafeStart travaille sur quatre erreurs critiques qui peuvent amener une personne à entrer en contact avec une énergie dangereuse : l'inattention du regard, la distraction mentale, la ligne de tir et la perte d'équilibre, d'adhérence ou de prise. Ce sont les termes utilisés dans les supports SafeStart en français.

Ce qui rend ces erreurs particulièrement importantes dans la prévention des ATGM, c'est qu'elles n'ont rien d'exceptionnel. Il nous arrive à tous de penser à autre chose, de détourner les yeux ou de perdre momentanément l'équilibre. La plupart du temps, il ne se passe rien.

Le problème apparaît lorsqu'une de ces erreurs ordinaires se produit précisément au moment où une énergie dangereuse importante est présente. Ce qui nous amène à une autre partie du problème : pourquoi cette erreur était-elle plus probable à ce moment précis ?

Regardez ce qui se passait avant l'erreur

Lorsque l'on analyse suffisamment d'accidents et de presqu'accidents, certaines situations deviennent familières. Un travail prend du retard et quelqu'un commence à se dépêcher. Des problèmes d'équipement provoquent de la frustration. La fatigue affecte progressivement la concentration en fin de poste. Dans d'autres cas, la tâche est devenue tellement familière que le risque n'attire tout simplement plus autant l'attention qu'auparavant.

SafeStart regroupe ces conditions en quatre états : précipitation, frustration, fatigue et excès de confiance.

Ces états n'expliquent pas tous les accidents et leur présence ne doit jamais devenir un moyen facile de rejeter la responsabilité sur le travailleur. Leur intérêt est de nous aider à comprendre pourquoi certaines erreurs deviennent plus probables à certains moments.

L'excès de confiance (ou complaisance) est particulièrement intéressante. L'expérience est évidemment précieuse. Nous voulons que les travaux dangereux soient réalisés par des personnes expérimentées, qui possèdent les connaissances, les compétences et les bonnes habitudes nécessaires. Mais la familiarité a aussi un autre effet. Lorsqu'une personne a effectué la même tâche des centaines de fois sans incident, sa perception du risque peut progressivement évoluer.

SafeStart considère l'excès de confiance comme un état naturel et en grande partie subconscient. Une personne peut donc parfaitement connaître un danger tout en lui accordant moins d'attention consciente qu'auparavant.

Lui rappeler une nouvelle fois que le danger existe apportera probablement peu de choses. L'aider à reconnaître les moments où la complaisance, la précipitation ou la fatigue augmentent son risque de commettre une erreur critique ouvre une autre voie de prévention.

Vos presqu'accidents peuvent en dire plus que vos accidents

C'est ici que les événements à haut potentiel deviennent particulièrement intéressants pour la prévention des ATGM. Si nous apprenons uniquement à partir des accidents avec blessures, nous laissons la conséquence déterminer les événements qui méritent notre attention.

Identifier les événements à haut potentiel permet également d'apprendre des situations où le timing, la position d'une personne ou l'efficacité d'une mesure de maîtrise ont permis d'éviter une conséquence grave.

Une bonne analyse doit bien sûr examiner le système et les mesures de maîtrise critiques. Mais elle peut également s'intéresser aux facteurs humains entourant l'événement. Que se passait-il juste avant ? La précipitation, la frustration, la fatigue ou la complaisance étaient-elles présentes ? Ont-elles contribué à une inattention du regard, une distraction mentale, une exposition à une ligne de tir ou une perte d'équilibre, d'adhérence ou de prise ?

L'approche SafeStart de l'analyse des presqu'accidents encourage les personnes à rechercher ces schémas entre états et erreurs dans les petites erreurs du quotidien et les incidents évités de justesse. Lorsqu'une énergie dangereuse importante est présente, reconnaître ces schémas peut permettre de réagir plus tôt lorsque des conditions similaires se présentent à nouveau.

Intégrer les facteurs humains à la prévention des ATGM

Les personnes seront parfois fatiguées, pressées, frustrées ou trop habituées à une tâche. L’enjeu est de les aider à reconnaître quand ces états augmentent le risque d’erreur.

Les Techniques de Réduction des Erreurs Critiques de SafeStart développent cette capacité en travaillant sur la reconnaissance des états, l’analyse des presqu’accidents et le développement d’habitudes plus sûres. Pour les organisations engagées dans la prévention des ATGM, cette approche complète l’identification des énergies dangereuses et les mesures de maîtrise critiques.

Votre prochain accident grave s’est peut-être déjà produit sous forme de presqu’accident

Un événement à haut potentiel peut déjà réunir les conditions d’un accident grave sans en avoir les conséquences. C’est précisément ce qui le rend si utile pour la prévention.

Identifier ces événements et comprendre les facteurs techniques et humains qui les entourent permet d’agir avant qu’un scénario similaire ne se termine différemment.

En matière d’ATGM, ce qui aurait pu arriver mérite parfois autant d’attention que ce qui est réellement arrivé.