L’erreur humaine n’est pas une cause: c’est une conséquence

Pourquoi cette idée est importante

L’idée ou le concept selon lequel l’erreur humaine n’est pas une cause mais une conséquence est, pour beaucoup, une affirmation vraie. Mais aller un peu plus loin et dire que la cause est toujours le système est très trompeur.

Cela ne vise pas à sous-estimer l’importance d’un système « bien conçu », ni à diminuer l’importance des efforts continus visant à améliorer le système afin de réduire l’erreur humaine ou à compenser les erreurs humaines, comme avec une ceinture de sécurité, un harnais antichute, etc.

Il s’agit plutôt de souligner que se limiter uniquement au système n’est qu’en partie vrai et ne permettra d’aller qu’un certain distance.

La correction automatique est conçue pour réduire les fautes de frappe. Pourtant, elle a déjà provoqué quelques erreurs dans cet article. Cependant, qu’on l’apprécie ou non, j’ai fait plus d’erreurs de frappe que la correction automatique simplement pour arriver jusqu’ici dans cet article.

Les facteurs humains et les erreurs

La réalité, qu’elle soit agréable ou non, est que les Facteurs humains provoquent la majorité des erreurs et des fautes que nous commettons, ce qui représente, selon certaines recherches, environ 80 par jour.

La façon la plus simple de l’illustrer est simplement de vous demander si, lorsque vous travaillez dans le même système — que ce soit sur un clavier ou avec vos pouces sur un téléphone — vous faites davantage d’erreurs lorsque vous êtes dans la précipitation.

Et lorsque vous êtes fatigué ou frustré ? Et qu’en est-il de l’excès de confiance ?

Combien de fois, lorsque vous êtes dans la précipitation, avez-vous fait une erreur simplement en saisissant votre mot de passe ?

Ce n’est pas comme si vous ne le connaissiez pas. Après tout, c’est probablement vous qui l’avez créé, donc ce n’est pas un problème de formation. Pourtant, tout le monde — ou presque — a déjà fait une erreur en réalisant cette tâche très simple. Et pas seulement une fois.

Donc, la conséquence s’est produite. Mais elle n’a pas été causée par le système.

La plupart du temps, nous ne faisons pas d’erreur en le saisissant. Mais si vous êtes dans la précipitation, fatigué, frustré ou tellement en excès de confiance que vous ne faites plus vraiment attention, alors il devient facile — beaucoup trop facile — de faire cette erreur. Ou, d’ailleurs, n’importe quelle erreur.

“L’erreur est humaine”

« L’erreur est humaine. » , « Qui se hâte se trompe. » Ces expressions ne sont pas nouvelles. Elles sont « vieilles comme le monde ». Ce qui est nouveau (ou devient de plus en plus populaire dans le monde de la sécurité) c’est l’idée que « l’erreur humaine est une conséquence et non une cause », et qu’il est inacceptable d’utiliser l’erreur humaine comme « cause racine ».

Ce qui, soit dit en passant, est selon moi (et selon beaucoup d’autres) une bonne idée.

Parce que si l’on s’arrête là, que fait-on ensuite ? Essayer d’embaucher des humains qui ne font pas d’erreurs ?

Malheureusement, si un candidat à un emploi affirmait qu’il ne fait jamais d’erreurs et que vous l’embauchiez, vous auriez embauché un menteur — ce qui n’est probablement pas un très bon choix. Donc, si vous ne pouvez pas améliorer le système — ce qui est le cas avec les escaliers, les portes, etc. (on ne peut pas supprimer totalement les chutes ou les pincements de doigts) — que pouvez-vous faire ?

Vous pouvez abandonner. Vous pouvez aussi vous accrocher à votre « mantra » selon lequel tout est lié au système. Vous pouvez blâmer les personnes pour leurs erreurs ou pour en faire trop (probablement la pire solution). Ou vous pouvez faire autre chose afin de réduire la probabilité d’erreur humaine.

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Un exemple dans le service expédition

À ce sujet, le monde de la sécurité a généralement au moins une longueur d’avance sur les autres domaines.

Par exemple : j’étais dans une entreprise lorsqu’une personne du service expédition a commis une erreur importante de performance : elle a expédié un camion complet (54 palettes de produits) au meilleur client de l’entreprise au lieu du deuxième meilleur client qui, lui, avait réellement passé la commande.

Pour être honnête, de nombreux produits avaient déjà été expédiés aux deux clients au fil des années. Il est donc assez facile de comprendre comment quelqu’un peut faire une erreur aussi simple. Mais « l’enquête », si on peut l’appeler ainsi, a simplement consisté à considérer cet employé comme un criminel et à demander :

« Combien d’antécédents a cet homme ? » Heureusement pour lui, il n’y en avait pas beaucoup. L’enquête s’est donc arrêtée là. « Il n’a jamais fait quelque chose d’aussi grave auparavant, et c’est un bon employé… »

Il n’a donc pas été sanctionné ni licencié.

Par contre, s’il avait fait reculer le camion hors du quai de chargement (un potentiel SIF), cette entreprise aurait mené une enquête approfondie et essayé de trouver un moyen d’éliminer ou de réduire fortement le risque que cela se reproduise. Peut-être une solution technique. Peut-être une nouvelle procédure. Mais heureusement, cela ne se serait pas arrêté à « erreur humaine » ni à l’analyse de ses antécédents.

Comme mentionné, dans certains cas, le monde de la sécurité est en avance sur les autres départements de l’entreprise. Au moins, nous savons qu’il ne faut pas s’arrêter à « erreur humaine ».

L’exemple du cariste fatigué

Dans un autre site, après avoir participé dans la journée à une session de formation — à laquelle l’employé avait demandé à assister — il devait quand même travailler l’équipe de l’après-midi de 15 h à 23 h.

Pendant son service, il a reculé son chariot élévateur dans la porte d’expédition et détruit le mur de briques à côté. L’entreprise a simplement transformé cela en double porte. Le chariot élévateur portait déjà de nombreuses traces noires à l’arrière, donc personne n’était vraiment motivé pour le repeindre… et c’était tout.

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Fait intéressant (du moins pour moi) l’entreprise avait une règle interdisant aux caristes de travailler en double poste. Mais comme cet employé assistait simplement à une formation pendant la journée (et qu’il s’était porté volontaire), cela n’était pas considéré comme un problème ni comme une violation de la règle.

Cependant, ils ont modifié leur politique afin d’inclure les sessions de formation ou événements similaires ayant lieu pendant la journée (du moins pour les employés présents sur site) afin de réduire le risque de fatigue pour les postes critiques pour la sécurité.

Quand j’ai demandé :

« Mais que se passerait-il s’il suivait une formation sans lien avec le travail pendant la journée ? Ou s’il avait conduit toute la journée en revenant de vacances ? »

Dans les deux cas, il serait quand même fatigué.

« Oui, mais ça, nous ne pouvons pas le contrôler », fut la réponse.

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Les limites du système

Espérons que cet exemple illustre qu’il existe des limites à ce que « le système » peut faire.

Oui, vous pouvez vous assurer que les pilotes ne volent pas plus de 12 heures. Mais vous ne pouvez pas contrôler ce qu’ils font avant de commencer à voler. Ils pourraient très bien participer à un triathlon ou à un marathon avant de prendre les commandes, s’ils le voulaient.

Espérons qu’ils ne le feraient pas. Espérons qu’ils seraient plus responsables. Et espérons qu’il en serait de même pour un chirurgien, une infirmière, un grutier, un cariste ou toute personne occupant une fonction critique pour la sécurité.

Mais comme un homme sage l’a dit un jour : « L’espoir n’est pas une stratégie. » C’est peut-être mieux que le désespoir, mais ce n’est pas fiable.

Aider les personnes à gérer les Facteurs humains

À un moment donné, nous devons aider les personnes à gérer les Facteurs humains. Nous devons les sensibiliser ou les informer, mais surtout, nous devons les former (il y a une grande différence).

Sinon, certaines d’entre elles seront victimes du « détournement de l’amygdale » (amygdala hijack) lorsqu’elles seront dans un état de précipitation et de frustration. Elles seront submergées par l’adrénaline et le cortisol et se retrouveront à fonctionner principalement avec leur sous-cortex (parfois appelé le cerveau reptilien).

Personnellement, ce n’est pas la personne que je voudrais voir m’opérer. Et je ne voudrais pas non plus qu’un reptile pilote l’avion dans lequel je voyage. Et je doute que vous souhaitiez qu’un reptile conduise un chariot élévateur ou manipule une grue.

Lorsque les personnes sont fatiguées (ou très fatiguées) leur cerveau est rempli d’adénosine et d’autres substances chimiques qui altèrent leur jugement, leur humeur ou leurs « fonctions exécutives ». Cela augmente leur probabilité de commettre des erreurs et des fautes.

Certaines de ces erreurs peuvent être des Erreurs Critiques, comme entrer dans la Ligne de tir ou perdre l’équilibre, l’adhérence ou la prise.

Ce que le système ne peut pas changer

Ce ne sont pas des choses que votre « système » peut changer. C’est de la biologie et des neurosciences. Une stratégie beaucoup plus efficace consiste à former les personnes afin qu’elles puissent réagir à la précipitation, à la frustration et à la fatigue — les états que l’on peut ressentir sur le moment.

Cela nécessitera suffisamment de répétitions (66 selon certaines recherches ) afin de reconfigurer leurs connexions neuronales de sorte que, lorsqu’elles seront dans ces états, elles penseront automatiquement au risque ou au danger — et garderont leur regard et leur esprit concentrés sur la tâche.

Cela les aidera à éviter d’être ou d’entrer dans la Ligne de tir et à rechercher ou anticiper les situations pouvant leur faire perdre l’équilibre, l’adhérence ou la prise.

L’excès de confiance et les habitudes

Et lorsque l’excès de confiance devient l’état dominant, les personnes doivent comprendre qu’il conduit naturellement à la distraction. Ce n’est pas un défaut de caractère.

Ainsi, pour compenser cela, il est important d’aider les employés à travailler sur leurs habitudes afin que leurs comportements automatiques deviennent les bons comportements ou, dans le cas de la prévention des blessures, des comportements plus sécuritaires.

Par exemple :

• laisser une distance de sécurité suffisante en conduisant afin d’avoir plus de temps pour réagir
• regarder par-dessus son épaule avant de reculer ou faire marche arrière.

Observer les autres pour reconnaître les modèles à risque

Enfin, si vous pouvez amener vos employés à rechercher chez les autres les modèles d’états qui favorisent l’erreur, cela contribuera à ramener leur esprit sur la tâche.

Parce que lorsque vous voyez un risque, vous pensez également à votre propre risque à ce moment-là.

Par exemple, lorsque vous voyez quelqu’un suivre un véhicule de trop près, vous vérifiez aussi votre propre distance de sécurité.

Autrement dit, cette technique combat l’excès de confiance.

Conclusion

Donc oui, l’erreur humaine est une conséquence.

Mais dans la plupart des cas, c’est une conséquence des Facteurs humains ou d’une combinaison de Facteurs humains, comme la précipitation et la frustration, ou la fatigue et l’excès de confiance.

Et penser que tout peut être résolu uniquement grâce à un meilleur système est une intention noble — c’est mieux que de blâmer les personnes.

Mais ce n’est tout simplement pas la réalité…

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