Menschliches Versagen ist nicht die Ursache – sondern eine Folge

Warum Systeme allein menschliche Fehler nicht verhindern können

Die Aussage, dass menschliches Versagen keine Ursache, sondern eine Folge ist, klingt für viele nachvollziehbar. Problematisch wird es jedoch, wenn daraus geschlossen wird, dass die eigentliche Ursache immer im System liegt.

Natürlich sind gut konzipierte Systeme entscheidend. Ebenso wichtig ist es, Systeme kontinuierlich zu verbessern, um Fehler zu reduzieren oder deren Folgen durch Schutzmaßnahmen wie Sicherheitsgurte oder Auffanggurte abzumildern. Aber sich ausschließlich auf das System zu verlassen, greift zu kurz.

Autokorrektur wurde entwickelt, um Tippfehler zu vermeiden. Trotzdem hat sie bereits in diesem Artikel mehrere Fehler verursacht. Ich habe zum Beispiel nicht „Wut konzipiert“ geschrieben – aber die Software hielt das offenbar für richtig. Gleichzeitig habe ich selbst bis hierhin wahrscheinlich mehr Fehler gemacht als die Autokorrektur.

Und genau das ist die Realität: Der Faktor Mensch verursacht den Großteil unserer alltäglichen Fehler.

Der Faktor Mensch verursacht die meisten Fehler

Laut Forschung machen Menschen durchschnittlich etwa 80 Fehler pro Tag.

Das lässt sich leicht nachvollziehen: Machen Sie mehr Fehler, wenn Sie unter Zeitdruck stehen? Wenn Sie müde oder frustriert sind? Oder wenn Selbstüberschätzung dazu führt, dass Sie nicht mehr richtig aufmerksam sind?

Wie oft haben Sie schon Ihr eigenes Passwort falsch eingegeben? Nicht, weil Sie es nicht kennen. Sie haben es vermutlich selbst erstellt. Trotzdem passiert dieser Fehler fast jedem – oft sogar mehrfach.

Die Folge ist also eingetreten – verursacht wurde sie jedoch nicht vom System.

Die meiste Zeit funktioniert dieselbe Aufgabe problemlos. Doch sobald Hektik, Müdigkeit, Frustration oder Selbstüberschätzung ins Spiel kommen, steigt die Wahrscheinlichkeit für Fehler drastisch an. Und das betrifft nicht nur Passwörter.

Warum „menschliches Versagen“ keine Grundursache ist

„Irren ist menschlich.“ „Gut Ding will Weile haben.“

Diese Aussagen sind nicht neu. Neu – oder zumindest immer populärer – ist jedoch die Vorstellung in der Sicherheitswelt, dass menschliches Versagen keine Ursache, sondern eine Folge sei und deshalb nicht als Grundursache akzeptiert werden sollte.

Das ist grundsätzlich eine gute Entwicklung. Denn wenn die Analyse bei „menschlichem Versagen“ endet – was passiert dann? Versucht man Menschen einzustellen, die keine Fehler machen? Wer behauptet, niemals Fehler zu machen, ist wahrscheinlich nicht ehrlich. Und einen Lügner einzustellen, ist selten eine gute Strategie.

Wenn sich das System nicht weiter verbessern lässt – etwa bei Treppen, Türen oder alltäglichen Tätigkeiten – bleiben nur wenige Möglichkeiten: die Schuld beim Menschen suchen, akzeptieren, dass Fehler passieren oder aktiv daran arbeiten, die Wahrscheinlichkeit menschlicher Fehler zu reduzieren. Die letzte Option ist die einzige nachhaltige Lösung.

Aus Fehlern lernen statt Menschen beschuldigen

In diesem Punkt ist die Sicherheitswelt anderen Unternehmensbereichen oft voraus.

Ich war einmal in einem Unternehmen, in dem ein Mitarbeiter versehentlich eine komplette LKW-Ladung an den falschen Kunden schickte. Beide Kunden hatten über Jahre hinweg ähnliche Lieferungen erhalten – der Fehler war also nachvollziehbar. Die „Untersuchung“ bestand jedoch lediglich darin zu prüfen, ob der Mitarbeiter bereits früher Fehler gemacht hatte. Da dies nicht der Fall war, endete die Analyse dort.

Hätte derselbe Mitarbeiter jedoch beinahe einen schweren Sicherheitsvorfall verursacht – etwa indem er einen LKW von der Rampe gesetzt hätte – wäre die Reaktion völlig anders ausgefallen. Es hätte eine gründliche Untersuchung gegeben. Man hätte technische Lösungen geprüft oder Prozesse angepasst, um das Risiko künftig zu reduzieren. Und genau darum geht es: In der Sicherheitswelt bleibt man idealerweise nicht bei „menschlichem Versagen“ stehen.

Müdigkeit, Richtlinien und die Grenzen von Systemen

In einem anderen Werk nahm ein Mitarbeiter tagsüber freiwillig an einer Schulung teil und arbeitete anschließend trotzdem noch die Spätschicht. Während dieser Schicht setzte er den Gabelstapler rückwärts gegen ein Ladetor und beschädigte dabei die Ziegelwand daneben.

Interessant war: Im Unternehmen existierte bereits eine Regel, dass Staplerfahrer keine Doppelschichten arbeiten durften. Da der Mitarbeiter tagsüber jedoch „nur“ an einer Schulung teilgenommen hatte, galt dies nicht als Verstoß.

Nach dem Vorfall wurde die Richtlinie angepasst, sodass künftig auch Schulungen oder ähnliche Aktivitäten berücksichtigt wurden, wenn Mitarbeitende anschließend sicherheitskritische Tätigkeiten ausführen sollten. Als ich fragte: „Was ist aber, wenn jemand den ganzen Tag privat unterwegs war oder gerade aus dem Urlaub zurückkommt?“, lautete die Antwort: „Das können wir nicht kontrollieren.“ Und genau das zeigt die Grenzen dessen, was Systeme leisten können.

Systeme haben Grenzen

Natürlich kann man regeln, dass Piloten nicht länger als zwölf Stunden fliegen dürfen. Aber niemand kann kontrollieren, was sie vor Dienstbeginn tun.

Sie könnten theoretisch vor dem Flug einen Marathon laufen. Hoffentlich würden sie verantwortungsvoll handeln. Dasselbe gilt für Chirurgen, Pflegekräfte, Kranführer oder Staplerfahrer. Doch wie jemand einmal treffend sagte: „Hoffnung ist keine Strategie.“ Systeme können viel leisten, aber menschliches Verhalten niemals vollständig kontrollieren.

Menschen müssen lernen, mit dem Faktor Mensch umzugehen

Irgendwann müssen wir Menschen dabei unterstützen, mit Hektik, Frustration, Müdigkeit und Selbstüberschätzung besser umzugehen. Und dafür reicht Information allein nicht aus. Menschen müssen trainiert werden.

Denn unter Stress übernehmen oft automatische Reaktionen die Kontrolle. Wenn Menschen unter Druck stehen, frustriert oder erschöpft sind, schüttet das Gehirn Stresshormone wie Adrenalin und Cortisol aus. Die Fähigkeit zu klaren Entscheidungen nimmt ab.

Genau dann steigt die Wahrscheinlichkeit für kritische Fehler:

• Augen nicht bei der Sache
• Kopf nicht bei der Sache
• In die Gefahrenzone geraten
• Das Gleichgewicht verlieren

Das ist keine Charakterschwäche. Es ist Biologie.

Gewohnheiten und Selbstauslöser entwickeln

Deshalb ist es deutlich wirksamer, Menschen darin zu trainieren, Hektik, Frustration und Müdigkeit frühzeitig zu erkennen.

SafeStart nennt dies „Self-Triggering“ – also das bewusste Wahrnehmen des eigenen Zustands, bevor daraus ein kritischer Fehler entsteht.

Durch Wiederholung entstehen neue Gewohnheiten und neuronale Verbindungen. Menschen lernen, Gefahr früher wahrzunehmen und automatisch sicherer zu handeln.

Zum Beispiel:

• mehr Abstand beim Fahren halten
• vor dem Rückwärtsfahren über die Schulter schauen
• Risiken aktiver wahrnehmen
• Augen und Kopf bei der Sache behalten

Besonders bei Selbstüberschätzung ist das entscheidend, weil sie häufig dazu führt, dass Menschen gedanklich abschalten.

Von anderen lernen und Risikomuster erkennen

Eine weitere wichtige Fähigkeit besteht darin, Risikomuster bei anderen Menschen zu erkennen.

Wenn wir beobachten, dass jemand zu dicht auffährt oder abgelenkt arbeitet, denken wir automatisch auch über unser eigenes Verhalten nach. Genau dadurch wird Selbstüberschätzung reduziert und Aufmerksamkeit zurückgewonnen.

Fazit

Ja – menschliches Versagen ist eine Folge.

Aber in den meisten Fällen ist es die Folge menschlicher Faktoren wie Hektik, Frustration, Müdigkeit oder Selbstüberschätzung.

Zu glauben, man könne alle Probleme allein durch bessere Systeme lösen, ist gut gemeint – und sicherlich besser als Schuldzuweisungen. Aber es entspricht nicht der Realität.

Wer Sicherheit nachhaltig verbessern möchte, muss nicht nur Systeme optimieren, sondern auch Menschen dabei unterstützen, mit dem Faktor Mensch besser umzugehen.

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