La hiérarchie des contrôles et le modèle Bowtie : une perspective réflexive

Cet article examine les perspectives traditionnelles relatives au risque et à la hiérarchie du contrôle. Il aborde,
comment, en comprenant mieux la nature des réflexes de l'être humain, ce qui les améliore et les altère
et pourquoi la « dernière ligne de défense » traditionnelle est cette action réflexe plutôt que la protection individuelle
Un équipement (EPI) qui constitue en fait la « dernière ligne de protection ». S'appuyant également sur de nombreuses années d'expérience pratique
et des recherches fondées sur l'action et une collaboration avec de nombreuses organisations à travers le monde, expliquent les auteurs
comment travailler pour développer et préparer les travailleurs à être plus conscients de leur situation personnelle et
les réactions peuvent contribuer à prévenir de nombreux incidents et accidents graves.

La perspective traditionnelle de la gestion des risques et de la sécurité au travail place les équipements de protection individuelle (EPI) en dernière ligne de défense dans la hiérarchie des contrôles. Cette approche, bien qu'elle soit intuitivement sensée en raison de sa nature tangible et démontrable, peut ne pas englober tous les scénarios, en particulier ceux impliquant de l'énergie mécanique ou cinétique. L'action réflexe, bien qu'importante en termes de nombre d'incidents qu'elle permet de prévenir, a été largement négligée par les professionnels de la sécurité. Cependant, une fois comprise, elle ouvre la voie à un potentiel intéressant en termes de prévention des blessures graves et des décès.

Pour comprendre la raison d'être de la désignation de l'EPI comme dernière ligne de défense, considérez un scénario sur le lieu de travail impliquant une pompe fonctionnant à un niveau de bruit dangereux de plus de 85 décibels. Dans un premier temps, des efforts sont déployés pour éloigner les travailleurs de la pompe (en isolant le travailleur du danger). Si cela n'est pas possible, l'étape suivante consiste à fermer la pompe pour réduire les niveaux de bruit (isoler le danger). Lorsque la maintenance nécessite la présence d'un travailleur à proximité de la pompe, les équipements de protection individuelle tels que les protections auditives deviennent essentiels. Si le travailleur souffre ultérieurement d'une déficience auditive, l'employeur peut démontrer que les précautions appropriées ont été prises, une position défendable dans les contextes juridiques en raison de l'utilisation tangible d'EPI.

Les professionnels de la sécurité pensent à tort que l'équipement de protection individuelle (EPI) constitue le dernier obstacle avant qu'un incident ne se produise. Cependant, de nombreux équipements de protection individuelle, tels que les ceintures de sécurité et les casques, sont en fait des dispositifs de contrôle des escalades, ce qui signifie qu'ils ne deviennent utiles qu'une fois qu'un incident a déjà commencé. Dans ces cas, l'EPI sert davantage de ligne de protection que de ligne de défense. Certains équipements de protection individuelle, comme un écran facial placé devant une meule, peuvent prévenir les incidents en bloquant directement les dangers. Cependant, ce type d'EPI n'est pas universellement efficace. Par exemple, un écran facial n'empêchera pas un incident grave impliquant un chariot élévateur, qui est la principale cause de décès en entreprise1. #1 En outre, en dehors de l'environnement contrôlé du lieu de travail, il est difficile de reproduire les mesures de protection. Si quelqu'un passe devant une voiture ou un camion en mouvement sans regarder, aucun capteur ni brassard n'empêcheront l'incident. Dans de tels scénarios, le résultat dépend en grande partie de la capacité du conducteur à réagir assez rapidement pour freiner ou de la capacité du piéton à le remarquer et à s'en sortir à temps.

Dans des scénarios tels que celui-ci impliquant une pompe et un opérateur, le modèle Bowtie cartographie efficacement les différentes sources d'énergie dangereuse et les résultats potentiels, en faisant la distinction entre les contrôles préventifs et les contrôles d'atténuation. Contrairement au modèle Swiss Cheese 2 de James Reason2, qui met en évidence les lacunes des mesures de contrôle, le modèle Bowtie délimite les sources d'énergie dangereuses : mécaniques, chimiques, thermiques, électriques et biologiques. L'énergie mécanique ou cinétique est notamment à l'origine de la majorité des blessures graves. Cet article examine les perspectives traditionnelles relatives au risque et à la hiérarchie des contrôles. Il explique comment, en comprenant mieux la nature des réflexes d'un être humain, ce qui les améliore et les altère, et pourquoi la « dernière ligne de défense » traditionnelle est cette action réflexe plutôt que l'équipement de protection individuelle (EPI) qui est en fait la « dernière ligne de protection ». S'appuyant également sur de nombreuses années de recherche pratique et axée sur l'action et travaillant avec de nombreuses organisations à travers le monde, les auteurs expliquent comment le fait de développer et de préparer les travailleurs à être plus conscients de leur situation personnelle et de leurs réactions peut contribuer à prévenir de nombreux incidents et accidents graves. Décès (SIF) 3. De plus, lorsque les gens évaluent les risques personnels, ils ne le font pas en fonction de la concordance des lacunes de leurs mesures de contrôle ; ils le font en fonction de la probabilité que quelque chose ne tourne pas rond, par exemple : « tout ira bien tant que rien ne se passe... (faux) », « tout ira bien tant que nous ne commettons aucune... (erreurs) », « tout ira bien tant que nous ferons... (attention). »

Il est donc largement admis que les incidents sont le résultat d'événements imprévus. Sur une base quotidienne ou hebdomadaire, l'événement inattendu peut être attribué à l'une des trois sources suivantes : soi-même, une autre personne ou les machines/équipements. Les rapports sur les blessures corporelles (plus de 4,5 millions de personnes dans 76 pays) ont révélé que plus de 95 % du temps, l'événement imprévu provient de la « zone personnelle » (voir Figure 1). Trois sources d'événements inattendus). Ces données sont conformes aux statistiques de la Traffic Injury Research Foundation au Royaume-Uni et du National Safety Council aux États-Unis, selon lesquelles la cause des accidents de la route est attribuée à une erreur du conducteur dans plus de 90 % des incidents4 (Remarque : l'autre conducteur est « l'espace personnel » de quelqu'un d'autre).

Les paradigmes de sécurité traditionnels suggèrent que l'issue d'un événement inattendu dépend principalement de la quantité totale d'énergie dangereuse impliquée et de la chance. Si l'on examine uniquement les données relatives aux accidents entraînant une perte de temps, où le ratio entre blessures légères (enregistrables) et blessures graves (temps perdu) est d'environ 10 pour 1, il est facile de comprendre pourquoi le hasard ou la chance ont été supposés. Cependant, l'examen d'un plus large éventail d'incidents (y compris les petites coupures, les ecchymoses, les bosses, les éraflures ou les douleurs involontaires) révèle un ratio d'environ 1 000:1. Cela suggère fortement que les causes attribuables ou une cause assignable, au-delà du hasard, influencent les résultats des incidents. En allant encore plus loin et en tenant compte des incidents graves ou évités de justesse, il devient évident que les actions réflexes jouent un rôle essentiel dans la prévention et l'atténuation des incidents, qu'il s'agisse de blessures minimes et mineures ou de blessures graves et mortelles.

L'accent mis sur les SIF néglige généralement les scénarios dans lesquels des réflexes auraient pu éviter des incidents. En d'autres termes, l'accent a été mis sur les incidents pour lesquels un réflexe n'aurait pas été pertinent. Les activités présentant un risque plus élevé font l'objet d'une attention considérable au moyen de règles, de procédures et d'équipements de protection individuelle, mais les activités présentant un risque moyen à faible ne font souvent pas l'objet d'une surveillance similaire. Les données montrent qu'environ 900 travailleurs aux États-Unis meurent chaque année en tombant de hauteur, mais que 14 à 15 000 décès surviennent à la suite de glissades et de chutes, plus de 50 % d'entre eux se trouvant à 6 pieds/2 mètres ou moins6. En outre, selon l'examen de plus de 400 rapports d'incidents mortels sur le lieu de travail aux États-Unis, 47 % auraient pu être évités ou réduits de manière significative si la personne avait bénéficié d'un réflexe. Dans 29 % des cas seulement, un réflexe n'aurait pas été pertinent. 24 % supplémentaires auraient pu être évités par réflexe, mais les informations contenues dans le rapport étaient ambiguës, généralement parce que le travailleur avait été retrouvé mort et qu'il n'y avait aucun témoin. Cependant, il était fort probable qu'un réflexe aurait aidé. Cela signifie que 71 % des SIF pourraient être évités ou atténués par une action réflexe7. Les réflexes sont innés chez l'homme et sont testés peu après la naissance pour s'assurer de leur présence. Cependant, l'existence de réflexes ne garantit pas leur efficacité ou leur rapidité dans des scénarios réels. La qualité et l'efficacité de nos réflexes sont fortement influencées par notre niveau de conscience et la régularité avec laquelle nous les pratiquons. Plus précisément, le fait de perdre son esprit à cause de la complaisance n'est pas dangereux en soi, car les réflexes peuvent tout de même s'avérer efficaces, mais pas aussi vite que si la personne était attentive. Cependant, si les yeux sont également hors sujet, la capacité de réagir à quelque chose d'inattendu est laissée à des stimuli auditifs, olfactifs ou tactiles. Pourtant, attendre de sentir, d'entendre ou de sentir quelque chose est par définition réactif, et il se peut donc que l'on ne soit pas en mesure de réagir à temps pour empêcher l'incident. Il est certain que s'il n'y a aucun avertissement pour avertir quelqu'un du danger et que ses yeux et son esprit restent hors sujet, alors il ne bénéficiera pas de ses réflexes et, pour le moment, il est sans défense. Malheureusement, la biologie humaine limite intrinsèquement l'attention continue. Le cerveau, qui consomme environ la moitié de la glycémie, économise de l'énergie en passant en mode pilote automatique (le subconscient) à moins que quelque chose de nouveau, d'intéressant, de plaisant ou d'important ne demande de l'attention. Ce passage automatique à la complaisance se produit sans contrôle conscient, même en cas de risques à haut risque, mais surtout en ce qui concerne les activités à risque moyen ou faible (voir Figure 2). Continuum de complaisance). Des états supplémentaires, tels que la précipitation, la frustration et la fatigue, vous distrairont davantage de la tâche à accomplir.

La précipitation et la frustration contribuent de manière significative à la perte de concentration, car notre cerveau libère un mélange de substances chimiques (norépinéphrine, cortisol) qui éloignent temporairement l'esprit conscient. Cette réaction conduit à une vision en tunnel, où l'attention se concentre exclusivement sur le résultat immédiat ou l'obstacle. La fatigue affecte notre capacité à nous concentrer différemment. Pendant l'utilisation, notre cerveau consomme du glucose et de l'oxygène, ce qui produit de l'énergie mais produit également des déchets. Ces déchets s'accumulent dans le cerveau tout au long de la journée, entravant progressivement la communication entre les cellules cérébrales. Cette accumulation explique pourquoi il est plus difficile de penser clairement ou de maintenir son attention en fin de journée.

La technologie exacerbe également ces problèmes. Les téléphones portables augmentent considérablement les distractions et les réduisent lorsqu'ils sont en mode subconscient (ils stimulent la capacité d'attention en conditionnant notre cerveau à faire des expériences puis à s'attendre à de brèves périodes de concentration). De plus, les vitesses modernes dépassent de loin celles auxquelles nos ancêtres ont dû faire face (nos ancêtres ne conduisaient pas de voitures), ce qui accroît le besoin de détecter une source potentielle de danger, comme un risque de glissade ou de trébucher, ou de la voir venir si quelque chose se déplace vers nous.

Pour relever les défis biologiques et technologiques, il est impératif de développer des habitudes et des compétences, telles que l'autodéclenchement, qui ciblent la précipitation, la frustration, la fatigue et la complaisance (voir Figure 3). Techniques de réduction des erreurs critiques). Le déclenchement automatique, c'est-à-dire la reconnaissance et la résolution de ces états sur le moment, réduit les erreurs critiques. Le déclenchement automatique fonctionne mieux en cas de précipitation, de frustration ou de fatigue, car ce sont des états que vous pouvez ressentir et remarquer sur le moment. La complaisance, en revanche, est un état passif. Il est extrêmement difficile de reconnaître quand vous êtes complaisant, parce que votre esprit ne pense pas à ce que vous faites. Il pense très probablement à autre chose. De solides habitudes liées à la sécurité, comme mentionné précédemment, peuvent compenser le fait d'avoir l'esprit qui n'est pas concentré sur la tâche, et le fait d'observer les autres pour détecter les tendances de l'état à l'erreur peut combattre la complaisance, car cela vous ramène au moment présent (lorsque vous voyez un risque, cela vous fait penser au risque). Enfin, l'analyse des appels rapprochés peut aider à motiver les gens à faire des efforts pour utiliser ces techniques s'ils pensent à la façon dont la situation aurait pu être pire.

La concentration sur la tâche est traditionnellement considérée comme le facteur clé de la prévention des blessures. De génération en génération, les parents ont dit à leurs enfants de « faire attention » ou de « faire plus attention ». Cela est probablement dû au fait que personne ne peut penser à un moment où il a subi une blessure, qu'elle soit mineure ou majeure, alors qu'il pensait à ce qu'il faisait et aux risques liés à ce qu'il faisait au moment de l'incident (sauf en cas de défaillance d'un équipement ou d'un composant ou d'une autre personne agissant de manière inattendue). Étant donné que nous commettons rarement des erreurs lorsque nous sommes profondément concentrés sur quelque chose, il est logique de suggérer que la clé pour éviter les erreurs est d'y prêter plus d'attention. Pourtant, nous savons que toute l'attention ne peut être maintenue pendant de longues périodes. Par conséquent, des messages tels que « soyez plus prudents » (la répétitivité elle-même engendre la complaisance) ne sont pas fiables.

L'adoption ou l'amélioration d'habitudes qui permettent de mieux se concentrer sur la tâche peut compenser le fait que l'esprit n'est pas concentré sur la tâche, comme le fait de laisser une distance de suivi sûre. Les habitudes, compte tenu de leur nature, font partie de notre programmation subconsciente, ce qui signifie que nous pouvons les exécuter en mode subconscient (conduite en mode pilote automatique). Si vous avez l'habitude de bouger les yeux avant de bouger vos mains, vos pieds, votre corps ou votre voiture, vous aurez au moins un réflexe, même si votre esprit est hors sujet. Cela signifie que de solides habitudes de sécurité, en particulier celles liées à la concentration sur la tâche, sont extrêmement importantes ou peut-être la chose la plus importante en termes de sécurité personnelle, car le fait d'avoir les yeux rivés sur la tâche vous permet de tirer parti de vos réflexes. Si vous conduisez une voiture ou une moto, pensez au nombre de fois où vos réflexes vous ont aidé ou vous ont sauvé...

D'un point de vue organisationnel, il est également important de tenir compte de ces quatre états ou facteurs humains qui sont impliqués ou contribuent à plus de 95 % de tous les incidents et blessures. Bien qu'ils soient principalement de nature personnelle, du point de vue de l'entreprise, il est toujours nécessaire d'éviter de prendre des mesures qui augmenteront le niveau de précipitation ou de frustration sur le lieu de travail. L'aménagement de zones pour la sieste et l'hydratation des employés pendant les pauses contribueront également à lutter contre la fatigue. En outre, la diversité des messages de sécurité peut contribuer à réduire la complaisance ; suivre exactement la même formation en matière de sécurité chaque année n'augmentera probablement pas les résultats en matière de sécurité.

Si l'on considère les facteurs humains et la hiérarchie des contrôles, il apparaît que les sources d'énergie dangereuse ne sont pas les seules entrées dans l'équation (voir Figure 4). Modèle Bowtie). La précipitation, la frustration, la fatigue et la complaisance sont également des facteurs qui contribuent à l'issue de l'incident, car ils entraînent des erreurs critiques, comme le fait de ne pas avoir les yeux fixés sur la tâche, de se placer dans la ligne de tir ou de se trouver dans la ligne de mire, ou de perdre l'équilibre, la traction ou la prise en main.

Ces facteurs humains, qui ne peuvent être totalement éliminés, substitués, élaborés ou empêchés par la hiérarchie des contrôles, y compris les EPI, déterminent si nous tirons parti de nos réflexes. En utilisant les techniques de réduction des erreurs critiques, nous ajoutons un niveau de défense ou de sécurité supplémentaire en étant en mesure de réagir à un événement inattendu, que ce soit avant l'incident (à titre préventif) ou après (en tant que contrôle d'atténuation). Ainsi, lorsque le danger est visible, nos réflexes constituent la dernière ligne de défense, ou la première ligne de protection... mais uniquement si nous avons les yeux rivés sur la cible.

Pour conclure, cet article a abordé l'aspect très significatif des facteurs réflexes et humains qui contribuent à constituer une « véritable » dernière ligne de défense en matière de prévention des incidents et des SIF. Ce changement de paradigme est significatif et est le résultat de conversations réfléchies approfondies qui ont eu lieu entre les deux auteurs au cours des 5 dernières années. S'appuyant sur une grande partie de la recherche basée sur l'action menée par l'entreprise SafeStart© dans le monde entier, puis complétée par les expériences personnelles et les recherches des deux auteurs, les organisations ont clairement une très bonne opportunité de prévenir les incidents et de donner aux travailleurs, qu'ils soient employés ou sous-traitants, de prévenir les incidents indésirables ou du moins d'en réduire certaines conséquences potentielles en utilisant leurs réflexes liés à l'efficacité cognitive grâce à une meilleure compréhension des « facteurs cognitifs ».

• ¹ Faits sur les blessures au NSC en 2022
• ² Reason James, Erreur humaine. Cambridge : Cambridge University Press ; 1990
• ³ Faits sur les blessures du NSC en 2022
• 4 Traffic Research Foundation 2019 (Royaume-Uni), NSC Injury Facts 2022 (États-Unis)
• 5 Higbee et Wilson, Inside Out : repenser les paradigmes traditionnels de gestion de la sécurité ; 2012
• 6 Faits sur les blessures du NSC en 2022
• 5 Compétence, complaisance et blessures fatales, Wilson, Industrial Safety Review 2019, données provenant de 400 rapports de l'OSHA sur les accidents mortels au travail — Michigan 2014-2019 (avant la COVID)
• 5 Institut de neurosciences Mahoney de Harvard 2019
• 7 Higbee et Wilson, Inside Out : repenser les paradigmes traditionnels de gestion de la sécurité ; 2012
• ¹⁰ Higbee et Wilson, Inside Out : repenser les paradigmes traditionnels de gestion de la sécurité ; 2012
• ¹¹ Imperial Chemical Industry, Australie 1979