Repenser l'évaluation des risques. Ajouter la troisième dimension

Le processus d’évaluation des risques

Les processus d’évaluation des risques existent depuis bon nombre d’années. La première fois que j’en ai fait l’usage, aux États-Unis, c’était au début des années 1960. Il existait déjà à cette époque des règlements de sécurité, peu nombreux, mais la création de l’OSHA (l’agence fédérale chargée de la sécurité et la santé au travail) n’aura eu lieu que des années plus tard. Nous cherchions à répertorier toutes les façons possibles de se blesser lors d’opérations de soudage et d’assemblage pour la construction de rouleaux agricoles, un outil utilisé par les agriculteurs pour préparer des lits de semis. Son utilisation s’est raréfiée depuis l’invention des semoirs à semis direct, mais il y avait à l’époque une forte demande pour cet outil, qui était notoirement difficile à produire, demandant de lever des charges lourdes et d’effectuer des soudures dans des positions difficiles.

Nous enregistrions de nombreuses blessures et, face à ce problème, nous savions qu’il fallait agir. Nous avons donc réuni l’équipe et avons dressé une liste de toutes les étapes du travail afin de répertorier tous les éléments susceptibles d’occasionner des blessures : bords tranchants, points de pincement, matériaux à haute température, charges lourdes, etc. Cela ressemblait à s’y méprendre à une première forme d’évaluation des risques professionnels ou de la sécurité au travail.

Nous avons d’abord classé la probabilité de diverses situations indésirables (très probable, probable ou peu probable), puis avons évalué la gravité des conséquences et des blessures potentielles (très graves, graves ou peu graves). Bien que cette approche ne soit pas particulièrement scientifique, ce système visait à créer une prise de conscience et à éliminer les situations que nous qualifiions de « risque inacceptable ». Ce système est encore utilisé aujourd’hui en raison de sa simplicité et permet de sensibiliser les personnes et de corriger les problèmes les plus évidents.

La conclusion évidente serait que les incidents à forte probabilité et à gravité élevée nécessitent des mesures importantes pour réduire leur impact, tandis que les incidents à faible probabilité et à faible gravité n’exigent que peu de mesures correctives. Aussi raisonnable que cela puisse paraître, il me semblait déjà à l’époque que cette façon d’évaluer les risques devait être incomplète. Qu’en est-il des erreurs de jugement, des lacunes en termes de compétences ou tout simplement de l’erreur humaine ? L’évaluation des risques, dont la grille de lecture n’intègre que deux dimensions, ne tient effectivement pas du tout compte de ces variables.

États d’esprit et analyse des risques

Le comportement humain et ses effets sont variables. Dans mon métier d’ingénieur, la variabilité n’est pas une alliée. Un processus cohérent et répétitif est relativement facile à améliorer. Confronté à un processus variable, je dois donc commencer par le transformer en un processus cohérent et répétitif avant d’avoir une chance d’y apporter des améliorations. On risque par conséquent de sous-estimer le risque si l’on omet d’inclure une analyse d’état à erreur, par exemple sur la façon dont la précipitation peut causer des erreurs, et si l’on utilise la méthode bidimensionnelle simple en ignorant la variabilité introduite par les facteurs humains.

De nombreux états mentaux peuvent affecter la sécurité : précipitation, frustration, colère, fatigue, peur, panique et complaisance, ou autrement dit l’excès de confiance. Chacun de ces états, seuls ou en combinaison, peut causer des erreurs de sécurité et impacter la qualité et la productivité, mais ils ne sont pourtant jamais couverts dans la méthode bidimensionnelle.

L’excès de confiance

De nombreux états peuvent influer sur la performance, mais celui dont l’ampleur est la plus importante reste bien l’excès de confiance. Ce dernier augmente considérablement le risque et, ce qui est pire encore, il modifie aussi de façon spectaculaire la perception du risque.

La perception du risque de la part de la personne exposée au danger varie. Un employé novice, par exemple, aura une perception exagérée du risque lié à son emploi. Ce « risque perçu » est noté par les points gris partant du coin supérieur gauche et diminuant avec le temps. Au départ, le risque perçu est plus élevé que le risque réel. Puis, au fur et à mesure que le travailleur acquiert de l’expérience et des compétences, le risque perçu se rapproche du risque réel. À ce stade, le travailleur possède une perception réaliste du risque, fondée sur une bonne compréhension du risque réel et de son niveau de compétence. Même si des recherches plus poussées pourraient être nécessaires pour le vérifier, ce modèle est basé sur une combinaison de données empiriques et d’hypothèses raisonnables.

C’est entre le premier et le deuxième stade de l’excès de confiance que les chiffres commencent à diverger. Le risque réel est souvent considéré comme une constante, mais l’arrivée de l’excès de confiance modifie en fait les niveaux de risque : le risque réel augmente tandis que le risque perçu continue de diminuer. À ce stade, l’écart entre risque perçu et risque réel croît de manière exponentielle. Cet écart permet d’expliquer en partie l’augmentation du nombre de blessures graves et de décès en milieu de travail, en dépit de la mise en place de précautions et de programmes de sécurité.

Conclusion

Donc quel lien entre tout cela et l’évaluation des risques ? Il est clair que l’outil bidimensionnel d’évaluation des risques mentionné au début de cet article omet des éléments importants. Mais l’ajout d’une troisième dimension intégrant les facteurs humains, comme l’excès de confiance ou la précipitation, transforme la matrice. Cette troisième dimension vient enfin combler les lacunes inhérentes à l’évaluation bidimensionnelle.

La probabilité et la gravité du risque varient en fonction de notre interaction avec le danger, et les facteurs humains peuvent facilement augmenter ou diminuer le risque réel. Votre matrice des risques doit tenir compte de ces variations. L’intégration de cette troisième dimension permet de mettre en lumière les trois aspects de la sécurité.

Il existe un facteur humain, une troisième dimension, derrière toutes les erreurs. Il ne s’agit pas de blâmer le travailleur, mais de réorienter les pratiques de gestion afin de réduire ou éliminer les états qui causent les erreurs humaines. Même si nous ne connaissons pas toujours l’état dans lequel se trouve l’employé, nous devons néanmoins anticiper un certain niveau de risque sur la dimension humaine. Une approche qui ignore cette dimension restera nécessairement incomplète.

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