Repensar la evaluación de riesgos. Agregar la tercera dimensión.

Proceso de evaluación de riesgos

Los procesos de evaluación de riesgos han existido durante varios años. La primera vez que recuerdo que usé uno fue a principios de la década de 1960. Había algunas normas de seguridad, pero no muchas, y OSHA todavía estaba a años luz. Estábamos viendo todas las formas en que uno podría herirse mientras realizaba operaciones de soldadura y ensamblaje para construir una herramienta agrícola llamada grada giratoria.

Su uso se ha reducido significativamente desde la invención del equipo de siembra mínimo y sin labranza, pero en aquel entonces, había una gran demanda de gradas rodantes y eran una herramienta difícil de producir: muchas cargas pesadas, posiciones de soldadura difíciles y demasiados puntos de atrapamiento.

Estábamos sufriendo muchas lesiones y sabíamos que había un problema, había que hacer algo. Así que nos sentamos en equipo, enumeramos cada paso del trabajo e intentamos determinar cualquier exposición que pudiera causar una lesión: bordes afilados, puntos de atrapamiento, material caliente, elevaciones pesadas, etc. Esto se parecía mucho a una versión inicial de un análisis de riesgos laborales o un análisis de seguridad laboral.

Primero, consideramos la probabilidad de que ocurriera una situación indeseable (muy probable, probable y no probable) y luego observamos la gravedad del resultado e intentamos evaluar la gravedad de la lesión (muy grave, grave o no grave).

Si bien esto no es ciencia espacial, es un sistema destinado a crear una mejor conciencia y eliminar una situación que denominamos “riesgo inaceptable”. Todavía usamos este sistema hoy y por una buena razón. Es simple y nos permite aumentar nuestra conciencia y corregir problemas obvios.

Parece fácil concluir que los incidentes con alta probabilidad y alta gravedad requieren una acción significativa para reducir su impacto, mientras que los incidentes con baja probabilidad y baja gravedad probablemente no requerirían ninguna o muy poca acción correctiva.

Por razonable que parezca, sabía que faltaba algo en la forma en que se evaluaban los riesgos. ¿Qué pasa con el error de cálculo, los problemas con las deficiencias de habilidades y el simple error humano?

La evaluación de riesgos ignora estas y muchas otras variables porque su plan de acción se basa solo en dos dimensiones.

Estados de ánimo y análisis de riesgos

El comportamiento humano y sus resultados son variables. Soy ingeniero. Odio la variabilidad. Dame un proceso repetible consistente y será relativamente fácil mejorarlo. Dame un proceso variable y entonces debo hacerlo repetible y consistente antes de tener alguna posibilidad de hacer mejoras.

Entonces, si observa el riesgo e incluye un análisis de estado a error, por ejemplo ¿cómo la prisa puede conducir a un error de rendimiento?, el riesgo podría ser subestimado si está utilizando el método bidimensional simple debido a la variabilidad introducida por factores humanos.

Existen numerosos estados que pueden afectar la seguridad: prisa, frustración, ira, cansancio, miedo, pánico y exceso de confianza (también conocido como autocomplacencia).

Cualquiera de estos estados o una combinación de ellos puede causar errores de seguridad e influir en la calidad y la productividad, pero nunca se incluyen en el método bidimensional.

Autocomplacencia

Si bien muchos estados pueden afectar el rendimiento, ninguno parece tener la amplitud y profundidad de la autocomplacencia.

La autocomplacencia aumenta el riesgo significativamente y lo que es más preocupante, también cambia drásticamente el riesgo percibido.

Cuando una persona tiene algo que aprender, como andar en bicicleta o un nuevo trabajo, comienza con pocas habilidades, pero muy alta conciencia.

A medida que una persona gana habilidad y conocimiento, las habilidades aumentan mientras la conciencia disminuye con el tiempo.

Al principio, el riesgo percibido es mayor que el riesgo real. A medida que el trabajador adquiere experiencia y desarrolla habilidades, el riesgo percibido se acerca al riesgo real (esto se muestra donde los puntos grises son horizontales).

En este punto, el trabajador tiene una percepción realista del riesgo basada en una comparación del riesgo real y su nivel de habilidad. Esto requiere más investigación para verificar, pero lo que estamos viendo aquí es una combinación de datos de investigación y suposiciones razonables.

Entre la etapa uno y la etapa dos de la autocomplacencia, todos los cálculos comienzan a separarse.

A menudo se cree que el riesgo real es una constante, pero con la adición de la autocomplacencia, los niveles de riesgo cambian: el riesgo real aumenta mientras el riesgo percibido continúa disminuyendo.

En este punto, la brecha entre el riesgo percibido y el riesgo real es exponencialmente mayor de lo que la mayoría cree posible.

Esta brecha es útil para explicar parte del aumento de lesiones y muertes significativas que ocurren en las empresas a pesar de las precauciones y los programas de seguridad implementados.

Cuando la persona se vuelve competente en la tarea que está aprendiendo, alcanza la primera etapa de la autocomplacencia. Ahora son lo suficientemente buenos en la actividad, ya no tienen que concentrarse demasiado en ella y como resultado, pueden realizarla mientras piensan en otras cosas.

En este punto, hay pocas lesiones o eventos de daños a la propiedad.

La progresión de la autocomplacencia probablemente continuará a medida que aumente la familiaridad de la persona con la actividad, y alcanzará la segunda etapa de la autocomplacencia en la que la mente de la persona está más que divagando: están en un punto en el que algo externo debe suceder para que su mente vuelva a la actividad.

En este punto, el número de errores que conducen a lesiones e instancias de daños a la propiedad comenzará a aumentar.

Conclusión

Entonces, ¿qué tiene que ver todo esto con la evaluación de riesgos? Pues mucho.

Si consideramos la herramienta de evaluación de riesgos bidimensional mencionada al comienzo de este artículo, está claro que falta algo muy importante.

Cuando agregamos una tercera dimensión para tener en cuenta los factores humanos como la autocomplacencia o la prisa, la matriz cambia y puede verse como la ilustración presentada.

Esto finalmente cierra las brechas presentes en la evaluación de riesgos bidimensional.

La probabilidad de riesgo y el potencial de gravedad fluctúan en función de nuestra interacción con el peligro, y los factores humanos pueden aumentar y disminuir fácilmente el riesgo.

Su matriz de riesgo debe tener en cuenta estas fluctuaciones y el uso de la tercera dimensión puede lograr esto. Nos permite ver tres aspectos de la seguridad y finalmente abordarlos a todos.

La tercera dimensión cambia los resultados de la evaluación de riesgo, de bajo riesgo a mayor riesgo, a medida que la autocomplacencia, la frustración, el cansancio o la prisa entran en la ecuación.

Observe cómo el riesgo, indicado por los cubos rojo y naranja, ha aumentado a pesar de que la situación ilustrada por el cubo es exactamente la misma que en la evaluación bidimensional.

Simplemente agregamos factores humanos a la ecuación y como resultado, identificamos más situaciones de “riesgo” que antes.

Esto significa que ahora tenemos más aspectos de seguridad en los que trabajar y más problemas que abordar, pero también deberíamos ver mejores resultados de nuestros esfuerzos.

Hay un factor humano, una tercera dimensión, para todos los errores.

Esto no tiene la intención de culpar al trabajador por la lesión, la mala calidad del trabajo o la menor productividad.

Simplemente necesitamos cambiar nuestras prácticas de gestión para limitar o eliminar estados que causan errores humanos, pero es imposible hacerlo hasta que los estresores relevantes sean sistemáticamente reconocidos.

Al fin y al cabo, los gerentes pueden causar estos estados incluso cuando no tienen intención de hacerlo.

Decir: “Necesitamos sacar este envío antes de las 4 p.m.” puede causar prisa.

Los horarios de trabajo irrazonables o irregulares pueden causar cansancio.

Algunos procesos de trabajo pueden causar frustración, así como relaciones tensas con la supervisión y los compañeros de trabajo.

Es posible que los gerentes no conozcan los problemas que tiene el empleado en casa y que no entiendan completamente cómo las prácticas de gestión pueden causar problemas de desempeño, pero estos factores sí afectan los riesgos involucrados en cada actividad.

No siempre sabemos en qué estado se encuentra el personal, pero siempre debemos anticipar un cierto nivel de riesgo en la tercera dimensión.

Esta es la razón por la cual los gerentes de seguridad a menudo luchan con cosas como resbalones, tropiezos y caídas, se centran en los riesgos físicos, pero se olvidan de la importante variable de los factores humanos, y aunque la tercera dimensión no es una ciencia exacta, si la dejamos afuera, el sistema existente continuaría carente.