Le schéma liant les états et les erreurs : Comment les erreurs se transforment en blessures

Vouloir éviter les erreurs est une évidence : elles coûtent du temps, de l'argent et sont la cause de blessures et d'accidents. Mais comment ces erreurs involontaires se produisent-elles exactement ? Elles sont le résultat de réactions en chaîne, qui commencent par un certain état mental. Afin d'éviter efficacement les erreurs humaines, il faut donc aller au début de cette chaîne. En ce qui concerne le schéma des erreurs, le point crucial est de savoir diagnostiquer au bon moment son propre état, avant même qu’un risque pour la sécurité n'advienne.

Pourquoi des blessures graves surviennent même dans un contexte de risque faible

Souvent, les mesures de sécurité et de prévention des accidents se concentrent sur les risques évidents. C'est sur cette base que l'ensemble de la gestion de la sécurité de l'entreprise s'appuie. L'évaluation des dangers dans les directives publiques tient compte de la façon dont différentes activités peuvent entraîner des blessures ou d'autres préjudices pour la santé d'une personne. Cependant, les approches traditionnelles et comportementales de la sécurité au travail négligent les facteurs humains. Même lorsqu’une personne évolue dans un environnement de travail supposément sûr, ce qui n'est pas pris en compte, c'est que l'humeur du jour de chaque employé a un impact considérable sur le risque d'erreur.

Dans le contexte de la sécurité au travail, cela signifie que :

1. Nous sommes dans une condition émotionnelle ou physique qui nous rend plus enclins à commettre des erreurs. Par exemple, nous sommes frustrés parce que notre patron n'a pas approuvé notre demande de congé et nos pensées sont maintenant occupées par notre patron « injuste » ou nos collègues « égoïstes » plutôt que par la tâche à accomplir. Ou bien nous avons mal dormi et notre fatigue nous donne du mal à nous concentrer et à accomplir correctement nos activités.
2. Nous faisons une erreur – en général alors que nous n'étions pas concentrés et attentifs à notre tâche : nous nous plaçons dans la ligne de tir ou perdons notre équilibre, adhérence ou prise.
3. En même temps, nous sous-estimons les sources de blessures. Peu importe qu'elles soient manifestement dangereuses ou aient un air inoffensif. La raison en est simple : on s'habitue à elles.
4. Les situations qui ne sont pas dangereuses en tant que telles deviennent soudainement risquées. Un câble trainant sur le sol bien visible peut être oublié, et faire qu'une personne trébuche dessus, tombe et se casse la hanche.

Le schéma liant les états et les erreurs : regard sur le début de la réaction en chaîne

Nos nombreuses années d'expérience dans le domaine de la sécurité au travail montrent que la plupart des blessures sont auto-infligées. Dans 95 % des cas, la cause est une erreur involontaire : on fait quelque chose sans avoir voulu le faire. Au moment décisif, notre conscience de la sécurité est limitée. La frustration, la précipitation, la fatigue et l'excès de confiance sont habituellement la cause de nos erreurs, comme dans les situations suivantes :

• Même après l'avoir faite réparer, la photocopieuse ne fonctionne toujours pas, vous fermez le bac à papier un peu trop fort et vous vous coincez la main.
• Un chauffeur de camion doit se dépêcher d'arriver chez son client à temps et de livrer son chargement avant l'heure du départ. C'est à ce moment-là qu'il ne voit pas la branche de l’arbre sur le côté de la route et endommage son rétroviseur.
• Un employé est en chemin pour une réunion, bâille et ferme instinctivement les yeux. À ce moment-là, il ne peut pas voir une porte vitrée s'ouvrir sur son chemin et il se casse le nez.

Les trois états suivants : frustration, précipitation et fatigue sont faciles et possibles à diagnostiquer par nous-mêmes. Plus nous sommes frustrés, pressés ou fatigués, plus nous avons des signaux physiques permettant d’identifier l’état ou les états en question. Cependant, l'excès de confiance, c'est-à-dire la routine, l'habitude et la négligence, peut prendre le dessus sur nous à tout moment sans que nous nous en rendions compte. Et c'est précisément à ce moment-là que nous commettons des erreurs.

Des erreurs peuvent survenir à tout moment

Il s'agit là d'exemples encore relativement inoffensifs, qui peuvent également rester sans conséquences. Cependant, ces mêmes accidents peuvent aussi avoir des conséquences fatales. En nous coinçant la main avec le bac à papier, nous aurions pu avoir besoin d'un bandage – voire de points de suture. Le conducteur de camion aurait pu non seulement manquer une branche ou un panneau d'arrêt, mais aussi un cycliste dans un virage, et l'employé en route aurait pu glisser dans l'escalier alors qu'il bâillait et subir une fracture. La tendance – qu'un état émotionnel ou physique augmente considérablement un risque existant pour la sécurité – demeure toujours la même.

Le schéma état-erreur est partout

Ces exemples peuvent sembler arbitraires, mais cela ne les rend pas moins réalistes. Une conclusion est décisive : des erreurs qui entraînent des blessures et des accidents peuvent survenir dans le cadre de n'importe quelle activité. Surtout lorsqu'il s'agit d'un état comme l'excès de confiance.

Pour plus d'informations sur l'excès de confiance, nous vous recommandons vivement l'article L'excès de confiance - Le Tueur Silencieux rédigé par le fondateur de SafeStart Larry Wilson. 

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